——“老万话葡萄”2今天的国际部门诊来了位患者,本市某三甲医院转过来的,说人家怀疑是部分性葡萄胎,让老万确诊一下。老万看了一眼患者的B超单,直接告诉她,“你肯定不是部分性葡萄胎”。厉害了,word哥,你瞄一眼B超,就认定人家不是部分性葡萄胎?你太托大了吧?这,还真不是随口乱说。部分性葡萄胎又叫做不完全性葡萄胎,它并不像从字面望文生义所想象的那样,一部分是胎儿,一部分是葡萄。部分性葡萄胎的染色体是三倍体,属于致命性异常,根本就不可能形成胚胎。而眼前这位孕妇的B超所见,有个符合孕周的胎儿,她当然就不可能是部分性葡萄胎。插播一下,正常人类有23对共46条染色体,每一对有一个编号,从1排到23,分别称为1号染色体、2号染色体……每个编号的染色体有2条,分别来自父母,称为二倍体。每个编号有3条染色体的,称之为三倍体在“葡萄胎,既不是葡萄,也不是胎”一文中,老万提到,葡萄胎的受精卵,只有父亲的染色体,没有母亲的染色体,因而只能形成滋养细胞过度增生、绒毛间质水肿的水泡样胎块,不能形成胎儿。这种情况,称之为完全性葡萄胎,其染色体是二倍体,也是23对共46条染色体,只不过其不像正常胎儿那样每一对分别来自父母各1条,而是都来自父亲。部分性葡萄胎则有所不同,它是三倍体,每个编号染色体有3条,其中2条来自父亲,1条来自母亲,总共23组、69条染色体。这样,一方面,过多的父源成分造成了滋养细胞过度增生、绒毛间质水肿;另一方面,由于含有母源成分,因此可以产生某些胚胎成分,比如血细胞,但是胚胎是不可能形成的。因此,部分性葡萄胎只是有胚胎的成分而已,并不会有胚胎的形成,不会出现一部分是胎儿,一部分是葡萄胎的状况。话说回来,这位患者为什么会被那个医院诊断为部分性葡萄胎呢?这位患者带来的超声图像,其胎盘部分确实有很大一处充满水泡样结构的局部,看起来确实类似葡萄胎的样子。说它不是部分性葡萄胎,那它这是什么呢?老万觉得,这是胎盘的囊性变。为证实一下,老万开了B超,嘱咐患者排队做B超,等排到她时,叫上老万一起去看B超。为什么亲自去?这种特殊罕见状况,不与B超大夫当面沟通交流,共同观阅影像,往往会难免再次获得个想当然的报告。况且,这是个很好的交流、学习和积累经验的机会呀。另外,这也是沾了国际部的便利之光:B超当日就能做上,而且B超室就在诊室近旁,方便啊。否则,真是难以做到随时进行多学科讨论MDT啊。老万和超声大夫边检视影像边讨论,一致认定,该患者应当是胎盘部分囊性变,不是部分性葡萄胎。患者高兴地回建档医院继续产检去了。不过,确实有一种情况,葡萄胎和胎儿会同时存在。但那不是部分性葡萄胎,而是双胎之一是葡萄胎。也就是说,双胎,一个是正常胎儿,一个是完全性葡萄胎。如何证实是双胎之一为葡萄胎,而不是部分性葡萄胎呢?查染色体呀,二倍体,就是完全性葡萄胎,而不是部分性葡萄胎。这是一种极为罕见的状况。但对于老万来说,也不算太罕见,今年已经处理过二例了。毕竟据说是全球最大的滋养细胞疾病中心嘛。双胎之一是葡萄胎的情况,也并不是必须得终止妊娠,大约有40%的患者葡萄胎部分发育不良,不影响继续妊娠,可以获得足月胎儿。这部分患者的恶变率并没有升高。说到恶变,下一波“老万话葡萄”就要讲:葡萄胎是癌吗?转载必须经作者同意,不得做任何改动,且必须保留作者信息,否则必定追究法律责任。汇聚知识,恒久健康——汇知久康。作者:北京协和医院妇产科万希润本文系万希润医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
CIN3中文译名是“宫颈上皮内瘤变III级”,这是宫颈癌的癌前病变,应该受到重视。但是需要指出的是,大家对CIN3真是过度紧张了。我要告诉广大CIN3患者两点:一是CIN3不是癌,只是癌前病变。事实上,CIN3就是不治疗,也仅有不到40%的可能性会在1年内发展为宫颈癌,还有相当一部分病人会逆转为正常的。二是全世界范围内,由于对CIN长时间的研究观察和经验积累,现在即使是CIN3,宫颈锥切一般即可治愈了;而且观察还发现,CIN锥切后一年,绝大多数HPV病毒会转阴,也就是如果没有新病毒感染,就不会再得高级别CIN和宫颈癌了。CIN3锥切后确实有复发的可能,但是只要按医生定期复查的时间进行复查,CIN3治疗后发现的所谓复发,常常也只是低级别的宫颈病变(不易发展为宫颈癌的),再次发生CIN3的可能性是极低的(远小于5%的可能),而直接发展为宫颈癌的可能性更是少见,发展到威胁生命的中晚期宫颈癌就更罕见了。综上,得了CIN3,遵照医生的建议,做宫颈锥切,术后定期复查是不会有大的风险的,大家尽可继续享受人生,而不要成天忧心忡忡。
阴道癌是下生殖道不常见的癌症类型,约占女性生殖道癌症的1-4%,来自SEER的数据发现从2004-2008美国每年新发729例阴道癌,其中大约500例和高危HPV有关。报道的阴道癌发生率为0.4-0.6/10万女性,而美国宫颈癌的发生率为7.7/10万女性。目前尚没有标准的筛查方案。阴道上皮内瘤变(VaIN)和阴道癌与高危HPV持续感染有关。其他高危因素包括:初次性生活年龄<17岁,性伴侣数目≥5个,高龄,其他下生殖道瘤变或癌症的病史,吸烟,免疫抑制,宫内暴露于乙烯雌酚。在50岁以上的女性中,阴道HSIL(VaIN2/3)的发生率超过LSIL(VaIN1)。VaIN1的平均年龄为45岁。阴道癌诊断时的平均年龄为69岁。VaIN进展为阴道癌的可能性不如宫颈上皮内瘤变(CIN)进展为宫颈癌的比例。目前没有正式的指南对阴道癌筛查进行推荐。表1是有关建议。目前的大部分研究和指南对于良性疾病全子宫切除后不推荐进行宫颈癌筛查,但是对于宫颈HSIL或浸润癌术后的高危女性,仍然推荐进行为期20年的筛查。但很多“低危”女性都接受了不恰当的阴道细胞学和(或)HPV检测,这些异常结果的处理存在争议。HPV及分型与VaIN和阴道癌:在阴道VaIN1、VaIN2/3和侵袭性癌中高危HPV的检出率分别为98.5%,92.6%和65.5%。有荟萃分析发现HPV导致了100%的VaIN1,90.1%的VaIN2/3以及69.9%的阴道癌。一项全球研究中(包括189例VaIN2/3,408例阴道癌),HPV见于74%的癌症、96%的VaIN2/3。绝大部分病变(70.3%)和HPV16有关,其次是HPV18、31、33和52。细胞学诊断VaIN和阴道癌:在5682例良性病变切除子宫的女性接受了9610例阴道细胞学检查,104例(1.1%)异常,包括0.5%ASCUS、0.5%的LSIL、0.1%的HSIL和0.02%鳞癌。活检没有发现阴道癌,仅有6例VaIN1、VaIN2。在一项830例接受了阴道镜检查和活检的女性中,30例存在VaIN2/3,其中25例(83.3%)细胞学阳性,2例由VaIN3进展为阴道癌的女性中初始细胞学均为阳性。另一项研究对36例VaIN患者每3-6个月随访一次,经过平均30个月的随访,70.3%的病变消退了,没有一例发生阴道癌。细胞学对于≥LSIL的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为18.2%、96.2%、66.7%和73.5%。阴道细胞学LSIL诊断VaIN2/3的阳性预测值为14.3%。HPV检测诊断VaIN和阴道癌:对照研究发现切除子宫和未切除子宫患者中HPV感染率是相似的。目前仅有一项前瞻性研究分析HPV和阴道病变的关系。在728例阴道妇科恶性病变切除子宫的患者中,发现44例(5.3%)VaIN:14例VaIN1,24例VaIN2和6例VaIN3。所有VaIN均有HPV感染,91%为HPV16,9%为HPV18。2例VaIN3在3年的随访后进展为阴道癌。对于持续/进展性VaIN,HPV检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90%、78%、56%和92%;另有研究发现HPV检测对于持续性VaIN的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为81.8%、88.5%、75.0%和92.0%。VaIN2/3和VaIN1相比,HPV负荷更高。有研究发现在394例VaIN组织标本中69.3%存在HPV感染,其中17.9%为多种HPV感染,包括HPV16(35.5%)、58(9.9%)、39(8.4%)、33(7.3%)和53(7.0%)。异常阴道筛查结果的处理:HPV对于阴道病变的阴性预测值很高。对于健康无症状女性,如果HPV和细胞学检测均为阴性,而且既往没有宫颈癌前病变或宫颈癌病史的话,那么在良性疾病切除子宫后发生阴道癌的可能性是极端罕见的,不需要进一步检查。HPV检测对于阴道癌的阳性预测值仍不清楚。在切除子宫后阴道细胞学异常的比例较高,有报道高达45.6%(1320/2892),鉴于HPV检测和细胞学的阳性预测值非常低,对这些异常建议保守观察。具体参见图1。1. 对于ASC-US和LSIL,有作者建议1年后复查细胞学或HPV;如果病变持续存在或HPV阳性,可考虑阴道镜检查。由于HPV16见于绝大部分阴道病变,因此对于ASC-US或LSIL,如果HPV16/18阳性即可考虑阴道镜检查。对于细胞学和HPV阴性的女性,如果因为良性疾病切除子宫,可终止筛查;如果既往宫颈HSIL或癌症病史的女性,继续常规筛查20年。如果没有HPV检测,连续两次细胞学阴性也可恢复正常筛查方案。2. 对于阴道细胞学HSIL应考虑阴道镜检查。如果阴道镜检查阴性,推荐在6-12个月后重复细胞学和阴道镜。对于阴道细胞学ASC-H或AGC,目前没有推荐证据,可考虑按照HSIL同样处理。3. 对于HPV阳性、细胞学阴性的情况,应该在1年后重复细胞学或细胞学、HPV联合检测,如有异常立即行阴道镜检查。4. 对于因为HSIL或宫颈癌切除子宫后的女性,如果没有任何症状,可考虑常规阴道细胞学/HPV联合筛查至20年,筛查间隔可考虑3年一次。阴道镜检查:阴道皱褶较多,检查较宫颈困难。应以稀释的醋酸溶液涂抹整个阴道壁;Lugol氏液可用于确认有无病变。全子宫切除后VaIN最常见的病变位置位于阴道残端。阴道下三分之一神经分布致密,在活检前可能需要局部麻醉。VaIN的治疗:目前没有标准的治疗方法,需要根据患者的倾向以及医师的训练情况决定。具体参见表2。VaIN1一般不需要治疗。对于VaIN2,如果p16免疫组化阴性,可考虑保守观察。而p16(+)的CIN2和CIN3是真正的癌前病变,应考虑治疗。治疗方案包括:局部用药(咪喹莫特,氟尿嘧啶,三氯乙酰,阴道雌激素)、二氧化碳激光、阴道切除、CUSA(气化超声手术吸引术,cavitational ultrasonic surgical aspiration)以及放疗。最常用的方案是激光消融和阴道组织切除。对于诊断VaIN1或p16(-)的VaIN2,推荐在12个月时同时检测细胞学和HPV。如果检测阴性,可终止筛查;对于HSIL或癌症治疗后的女性,建议年度细胞学筛查或三年一次的细胞学/HPV联合检查。如果既往没有HSIL或癌症,VaIN1持续2年的情况可延伸筛查间隔至2-3年。在VaIN3或p16(+)的VaIN2治疗后,推荐12个月联合筛查细胞学/HPV,如果HPV阳性或细胞学≥LSIL,建议阴道镜检查。总之,目前的文献中缺少循证证据说明异常阴道细胞学检查的处理,但是现有的数据提示:1)全子宫切除术后阴道癌发生率极端罕见,不推荐常规筛查;2)对于可能需要检测的女性,如宫颈癌前病变或宫颈癌治疗后的情况,HPV检测有助于发现阴道癌前病变。表1. 目前阴道癌筛查指南。人群推荐筛查方案健康无症状女性,且接受常规的宫颈检查;既往没有宫颈不典型增生的病史无;宫颈癌筛查按照ASCCP/ASCP/ACS和USPSTF的指南进行健康无症状女性,因为良性病变行全子宫切除,接受常规的妇科检查;既往没有宫颈不典型增生的病史无宫颈癌前病变病史的女性(CIN2,CIN2/3,CIN3)宫颈癌筛查按照ASCCP 2013年指南进行因为宫颈癌前病变或宫颈癌切除子宫的女性按照ASCCP 2013和NCCN指南进行表2. 组织学证实VaIN和阴道癌的后续处理。活检结果处理评论VaIN11年后重复阴道细胞学/HPV联合检查,如有异常重复阴道镜检查。对于VaIN1持续2年没有进展的情况,可考虑延伸筛查或阴道镜检查的间隔至2-3年一次,尤其是免疫抑制的女性(可能从未消除HPV感染)对于突起的疣状病变可考虑整形手术VaIN2/3按照目前最合适的临床实践进行治疗可考虑激光消融、组织切除、局部用药切除。对于较大的或复杂病变,应转诊至妇科肿瘤医师侵袭性癌按照目前最合适的临床实践进行治疗转诊至妇科肿瘤医师文献引自:Khan MJ, Massad LS, Kinney W, et al. A common clinical dilemma: Management of abnormal vaginal cytology and human papillomavirus test results. Gynecol Oncol. 2016;141(2):364-70.本文系李雷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在美国上市十年后,在业界多方呼吁数年后,HPV疫苗终于在中国上市了。HPV疫苗之问瞬间引爆电话与微信,各路美女和美女相关人士都在打听,跃跃欲试,W在这里一并答疑,以飨各位。 1)HPV是人乳头状瘤病毒的英文缩写。这种病毒是有一百多种亚型的大家族,其中有些与恶性肿瘤的发生有关,叫做高危型HPV,尤以16和18亚型与恶性肿瘤的发生最为密切,它俩大约导致了70%的宫颈癌、80%的肛门癌、60%的阴道癌、40%的外阴癌。还有,口咽部位的癌症也与HPV感染有关,大家还记得迈克尔·道格拉斯自爆其喉癌主因是替女人口交感染HPV病毒所致的事吧?论证HPV与癌症发生关系德国科学家因此得了诺贝尔奖。 2)HPV感染极其常见,绝大多数通过性行为感染,据估计有性生活的妇女一生中至少感染一种HPV的可能性达80%,避孕套是预防HPV感染的有效方法但并不完全可靠。绝大多数HPV感染在一年内自愈,不需要药物治疗,目前也没有可信的药物治疗。 3)只有少数持续性的高危型HPV感染才有可能致癌。致癌通常不是一蹴而就的,由HPV感染——持续感染——癌前病变——癌症的时段通常十年左右,中间过程中既有可能自行好转也可以通过治疗癌前病变而阻断。 4)HPV检测和宫颈脱落细胞检查是发现HPV感染——持续感染——癌前病变——癌症的有效手段,发现问题可以进行有效的应对,避免晚期癌症的发生。每个妇女都应定期进行检测检查,即便是已经接种疫苗也应当进行,因为疫苗尚不能预防所有的高危HPV感染。 5) 目前的HPV疫苗是预防性疫苗,它不是病毒,是蛋白,没有病毒的功能,不会造成病毒感染。 6) HPV疫苗目前有三种产品:默克的Gardasil针对HPV 6、11、16、18四种亚型,Gardasil-9 针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58九种亚型,GSK的Cervarix针对HPV16、18亚型。它们分别被称为四价、九价和二价疫苗。我国批准上市的是二价疫苗。二价和四价疫苗大约可以预防70%由HPV引起的宫颈癌,九价疫苗大约可以预防90%由HPV引起的宫颈癌。从防癌角度,二价和四价的效力是一样的,四价在预防生殖器疣方面亦有效,未来九价疫苗可能更实用。 7)接种年龄,美国是9-26岁,但这只是从预防医学的成本-效益和自然感染可能性来考虑的。接种与否,关键看您是否已经感染HPV或有无机会患HPV,您过35岁了尚无性生活或自认没可能得过HPV感染(不要太自信哦)一样可以打,您打算一辈子不过性生活了就基本不必打了。一般来说,进入青春期尚未开始性生活就打是最佳时机。有些地区将年龄放宽到了45岁。大龄有性生活的女性不是不能打或不可打,而是打的必要性不大,因为有极大可能已经感染过HPV了,从卫生经济学角度不太划算。 8)接种时间:Cervarix第0、1、6月各一针,Gardasil第0、2、6月各一针。月经不影响接种,孕期不建议接种,接种后可以妊娠。对于疫苗的的有效期限尚没有结论,目前没有在接种三针后补充注射的建议,已有将接种减为二针的尝试,14岁以下少女通常只接种二针。 9)副作用?疫苗的研发是有一定章程的,这些章程既是科学理论指导的产物,更是惨痛实践教训的总结,就是为了避免防病变致病的,还是比较令人放心的。起码迄今为止尚未发现足以使妇瘤专家、防疫专家或卫生官员认为不宜推广接种的毒副作用。 10) 更新于2016-7-20。其他的,您再问吧,我以后酌情加料更新。 本文系万希润医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。